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ECHO CASES #1 - CASO CLÍNICO SDRA

Paciente femenina de 65 años que es trasladada a cuidados intensivos por insuficiencia respiratoria aguda de menos de 1 semana de evolución. El compromiso radiológico es bilateral. A la monitoria hemodinámica se documentan los siguientes hallazgos: IC 2.3 Pw 14 mmHg, PVC 16 mmHg, PAP 58/32/40. A la monitoria gasimetrica se documenta: Ph 7.22 PCO2 58 mmHg PaO2 44 mmHg Fio2 100% PaO2/FIO2 44 Peep 8 cm/H20.

Usamos la monitoria ecocardiográfica para ayudarnos en la optimización del soporte

respiratorio mecánico:

En el clip para esternal eje largo se evidencia dilatación del ventrículo derecho con movimiento paradójico del septum interventricular a la izquierda, asociado a patrón hiperdinámico. Esto sugiere signos de hipertensión pulmonar que confirman los hallazgos de la monitoria hemodinámica.

En el clip apical 4 cámaras se evidencia insuficiencia tricuspidea con signos indirectos de hipertensión pulmonar.

  Esta información es muy útil porque nos permite valorar cual es el impacto del Peep sobre la vasculatura pulmonar y en la disminución del gasto cardiaco.

Se evidencia que con Peep de 8 cm/H20 el TAPSE (tricuspid annulus protosistolic excurtion, valor normal > 17 mm) es de 12 mm (levemente disminuido).

Al aumentar el Peep a 15 cm/H20 se evidencia una disminución importante del TAPSE que sugiere mayor disfunción del ventriculo derecho.

  Lo mismo se puede utilizar para la valoración del Ventriculo izquierdo y del gasto cardiaco.

En este caso, se evidencia un compromiso severo del gasto cardiaco con un IVT (integral velocidad tiempo, valor normal 16-20 cm/latido) muy bajo, sugiriendo colapso del ventrículo izquierdo por sobredistensión del ventrículo derecho.

Queriendo mejorar la oxigenación de la paciente se intenta subir el Peep 15 pero se documenta una disminución aún mayor del gasto cardiaco (IVT 6 cm/latido) sugiriendo que aumentar el Peep es perjudicial para la paciente.

Discusión

Las interacciones corazón pulmón en pacientes con SDRA pueden ayudar a optimizar el soporte ventilatorio mecánico. En este caso, aumentar indiscriminadamente el peep puede resultar en un mayor compromiso del gasto cardiaco y llevar al paciente al colapso hemodinámico. Más aún, maniobras de reclutamiento alveolar pueden ser deletéreas para el ventrículo derecho y empeorar la situación hemodinámica.

Es importante definir cuando las estrategias de ventilación mecánica no van a ser suficientes y pueden provocar más daño.

En este caso, mi recomendación sería de buscar otras maneras de optimizar la oxigenación (pronación vs ECMO) tempranamente.

Referencia

Hemodynamic Monitoring Using Echocardiography in the Critically Ill. Daniel de Backer, Bernard, P. Cholley, Michel Slama, Antoine Vieillard-Baron, Philippe Vignon. Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2011. https://doi.org/10.1007/978-3-540-87956-5

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drcarlosandres 

Dr. Carlos Andres Santacruz Herrera

Hospital Académico Fundación Santa de Bogota

Unidad de Cuidados Intensivos

 

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